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医保行业覆盖率逐年提高 经济发展推动支付能力增强

2019-11-14 09:35:57报告大厅(www.chinabgao.com) 字号:T| T
  报告大厅摘要:随着医改持续攻坚,深化医药卫生体制改革路线逐渐明晰,降价控费两条线已成为我国医改重点。国家医保局医保目录准入价格谈判正式启动,以市场换价的方式切实降低药品价格。与此同时,“4+7”全国扩围已经逐步进入落地阶段,按照此前计划,国家组织药品集中采购全国扩围将在2019年年底前全部落地,扩大集中采购规模,价格将进一步下降。

  随着医改持续攻坚,深化医药卫生体制改革路线逐渐明晰,降价控费两条线已成为我国医改重点。国家医保局医保目录准入价格谈判正式启动,以市场换价的方式切实降低药品价格。与此同时,“4+7”全国扩围已经逐步进入落地阶段,按照此前计划,国家组织药品集中采购全国扩围将在2019年年底前全部落地,扩大集中采购规模,价格将进一步下降。

  医保行业覆盖率逐年提高

  国家医保局对外发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》指出,各试点要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类和376个核心DRG分组全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组。

  根据国家医保局的部署,在未来三年内,试点城市的医疗机构将统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

  业内人士表示,在我国医保覆盖率逐年提高的背景下,医保基金支出增幅明显。不少地方看个感冒动辄上千元,将医保基金当作“唐僧肉”,出现骗保、过度用药、过度检查等行为。

  在此背景下,近年来医保支出增长迅速,甚至高于医保收入增幅,为医保资金的延续性带来较大压力。国家医疗保障局此前发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示,2018年参加全国基本医疗保险134459万人,参保率稳定在95%以上,基本实现人员全覆盖。医保基金方面,2018年,全国基本医保基金总收入21384亿元,比上年增长19.3%;全国基本医保基金总支出17822亿元,比上年增长23.6%,支出增速较收入增速高出4.3个百分点。

医保行业覆盖率逐年提高

  经济发展推动支付能力增强

  随着支付方的整合加大,其对服务和产品的谈判能力得到增强,这是医疗体系改革的最重要背景。原先分散的支付体系很难通过自身的体量来要求市场完全按照自身的规则改革,在逐步提升统筹层次之后,医保拥有了巨大的体量后,支付方不仅可以发展保证资金池的可持续性,也可以保证给市场注入持续改革的动力。

  因此,支付方在获得话语权之后往往首先对医疗服务进行结构性改革。从各国实践来看,采取混合支付模式是主要的改革方向。这包括门诊按人头付费、住院按病种付费和按床日付费,以及一部分复杂项目或不可量化的服务继续按项目付费。一般来说,实行强制转诊的地区实行按人头付费较为容易,但不强制转诊的地区更多的是依靠点数法来对门诊进行有效控制。而在住院改革上,以DRG为代表的按病种付费普遍获得成功,有效的控制了住院这一主要的医疗开支。大部分以政府医保为主的地区都实行总额预付,这有效的避免了服务方规避混合支付模式,比如让病人反复住院等手段得到了有效的遏制。

  但是,在中国的医疗结构改革首先集中在药价,这是因为中国药品开支占到整体开支的将近50%,要调整医疗市场结构就必须改变药品开支占主导的地位。中国对药价的改革主要通过以量换价来实施,以招标和谈判的形式通过给予一定的采购量向药企要求药价的下降。从东亚其他国家的经验来看,未来阶梯式降价不可避免,每年根据用量来调整入围产品的价格将导致医保支付价持续走低,最后推动药品总开支的持续下降,有助于调整医疗服务价格。

  随着老龄化、医疗技术进步导致治疗成本上升和经济发展推动支付能力增强,医保压力进一步提升,这迫使其增加覆盖面并提升统筹层次,推动了自身对市场的影响力。随着医保话语权的提升,整个医疗市场将发生结构性的变革,这一变革带来的不是简单的控费,而是在支付模式的改变下,医疗服务和药品原有的发展模式被逐步改变。

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