2025年智能监控行业政策分析：政策驱动医疗服务收费监管升级与实践

  随着医疗保障体系的不断完善，医疗服务收费的规范与监管愈发重要。在2025年智能监控行业政策的有力推动下，医疗服务收费智能监控成为保障医保基金安全、提升医疗价格管理效能的关键手段。从国家层面的政策引导，到各地区因地制宜的实施方案，再到公立医院可借鉴的实践经验，医疗服务收费智能监控体系正逐步构建并完善，对规范医疗市场秩序、确保医疗收入合规具有深远意义。

  一、国家层面医疗服务收费智能监控政策全景扫描

  《2025-2030年中国智能监控行业市场深度研究及发展前景投资可行性分析报告》指出，为有效控制医疗费用，规范诊疗和收费行为，充分发挥医保基金的使用效益，国家近年来密集出台了一系列医疗服务收费智能监管政策。涵盖《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等众多文件。这些政策明确提出，积极推动医保智能监控示范点建设，着力完善诊疗项目、药品和医疗服务设施等基础信息标准库，以及临床指南等医学知识库;大力加强基金智能审核和监控知识库、规则库建设。依托全国医保信息平台，上线运行医保智能监管子系统，并与医院信息系统实现对接，将临床诊疗规范、不合理收费等规则深度嵌入医保智能审核系统。通过超限定单价、手术未按规定折价、项目重复收费等一系列判定规则，实现医保费用从事前提醒、事中拦截到事后审查分析的全过程精准智能监控，有效前移基金监管关口。

  二、典型地区医疗服务收费智能监控实施方案深度剖析

  2019 年，国家医保局精心遴选 32 个智能监控示范点后，多个省份积极响应，依据医保基金监管文件精神，结合本地实际情况，纷纷印发医疗服务收费智能监控相关政策。如山东、天津、浙江等省份发布的一系列政策文件，均明确提出要丰富智能医保监控医学知识库、规则库，形成统一规范的监管数据和监控规则，加快建成高效的医保智能监管系统，并与医院信息系统实现无缝对接，从中精准提取医保结算数据。通过发挥大数据的强大作用，全面提升事前提醒、事中审核、事后分析全链条的监控效能，加强对医院临床诊疗行为的有效引导和严格审核，实现医保费用结算全方位、全流程、全环节的智能监控，推动基金监管朝着规范化、精细化、标准化方向发展。

  部分城市医疗保障行政部门进一步细化监管标准，根据医保基金监管政策和本地相关目录，以及日常检查等发现的问题，印发医保基金检查问题指南或医保智能监控审核规则。从违规行为、基本概念、违规事项举例、政策规定说明等多个维度，构建起可参考的医疗收费智能监控规则库，将医院医疗费用数据全面纳入监控审核范围，重点关注重复收费、超标准收费等异常情况，全力构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，显著提高基金监管的针对性、适用性和有效性。

  三、典型地区经验对公立医院开展医疗服务收费智能监控的实践启示

  医疗服务价格项目繁多，受临床救治紧急性和业务场景复杂性影响，单纯依靠人工审核监管医疗费用，效率极为低下。医保智能监管系统凭借全省医保大数据，利用审核规则和医学知识，结合数据分析模型，对诊疗行为和医疗费用进行全方位监管，具备事前提 醒、事中预警和事后审核等功能，能有效防范基金违规使用风险。公立医院可从以下两方面开展医疗服务收费智能监控工作。

  (一)强化医疗收费智能监控规则库建设，实现智能审核全面覆盖

  由于医疗行为的复杂性和计费人员专业能力等因素影响，收费审核容易出现疏漏，给医院带来经济损失。智能审核监控系统通过对接业务系统，整合信息和费用数据，基于价格医保规则引擎，实现对医疗行为的事前引导、事中监控和事后追溯。在建设规则库时，可依据《全国医疗服务项目技术规范》和各省份现行目录，将项目内涵、计价单位、说明等要素涉及的内容，纳入相应的收费监控规则。同时，完善属地医疗服务价格项目和可单独收费耗材准入机制，动态调整目录，将价格标准与医保政策等知识库融合，形成并不断更新监控规则库。各省份需确定适合本地的标准化监控规则和指标阈值，明确监控规则管理的核心地位，确保规则库可维护、可扩展，并将费用审核规则嵌入医生工作站，实现对诊疗行为的规范性审核。

  (二)引进先进医疗收费智能审核系统，将审核规则深度内置于业务流程

  医疗收费与医疗行为紧密相关，控制医疗行为的准确性是关键。公立医院应梳理属地医疗服务价格知识库，将收费管控规则内置到医院信息系统(HIS)中。将医保智能监管系统的有效规则应用于医院价格管理，结合诊疗流程和业务场景，确定智能审核收费项目和所需数据，在 HIS 中设置收费审核规则，设计审核触发点，实现对计费操作的自动审核和预警拦截。以医嘱为主线，实现系统间集成和数据对照，对护士站、医技工作站的计费进行审核，同时设置每晚预审和出院费用审核，加强多部门协同联动和大数据分析，建立合理的医保基金监管信息系统，将相关管理要求嵌入信息系统，实现事前、事中、事后的全过程管理。

  综上所述，在2025年智能监控行业政策的引领下，医疗服务收费智能监控从政策制定到地方实践，为公立医院提供了清晰的发展方向。推进医疗收费智能监控规则库建设和引进智能审核系统，将审核规则融入业务流程，是提升医疗服务收费监管水平、保障医保基金安全的重要举措。随着政策的持续推进和实践经验的不断积累，医疗服务收费智能监控体系将更加完善，为医疗保障事业的健康发展提供坚实保障。

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