聚焦2025年医保产业布局与监管强化：全国推行依码支付与精准打击骗保新机制

  中国报告大厅网讯，（基于2024年拒付追回超20亿元、检查机构近5.5万家的监管成效）

  近年来，我国医保基金安全面临药品倒卖、虚假就医等新型风险挑战。为应对复杂形势，国家医保局持续深化制度创新与技术赋能，于2025年集中推进医保支付体系重构和智能监管升级。广东省作为先行示范区，在全国率先部署"依码结算"全流程管理，并强化对定点机构的穿透式监管，为全国医保基金安全筑起数字防线。

  一、2025年医保支付革命：全国推行药品追溯码强制绑定机制

  自7月1日起，我国将全面实施医保药品销售扫码核验制度。根据国家医保局部署，所有定点医疗机构和零售药店在销售医保目录内药品时，必须扫描药品唯一追溯码完成结算。参保人可通过国家医保APP实时验证药品信息：若发现同一药品编码已被多次使用，则可判定为"回流药"并立即举报。截至2024年3月底，广东省已有5.37万家定点医药机构接入该系统，累计采集药品追溯数据9.28亿条，为打击虚假交易提供精准数据支撑。

  二、医保监管升级：四维发力构建新型治理体系

  在专项整治行动中，监管部门呈现四大突破性举措：

  1. 检查领域扩容：将自查范围从心血管等6个重点科室扩展至肿瘤、麻醉等9大高风险领域；

  2. 主体责任延伸：首次要求定点药店与医疗机构同步开展违规行为自查自纠；

  3. 打击对象精准化：新增针对职业骗保团伙的专项治理，严惩利用政策漏洞长期套取基金的行为；

  4. 智能系统深度应用：依托大数据分析锁定可疑线索，结合追溯码技术实现"回流药"全链条追踪。2024年全省已曝光典型案例3311例，并通过飞行检查覆盖54732家机构。

  三、医保机构监管创新："驾照式记分"强化主体责任

  广东省率先推行定点医药机构主要负责人信用管理制度，将违规行为与个人执业资格挂钩。医疗机构和药店管理者若因套保骗保等行为累计扣满规定分数，将面临暂停服务协议直至吊销资质的处罚。这种"处罚到人"机制有效倒逼机构主动规范用药行为，2024年全省通过该制度已拒付追回医保基金超20亿元。

  四、全民参与构建医保安全共同体

  政策设计注重激发社会监督力量：参保人在购药时可实时扫码验证药品真伪；举报查实后将获得相应奖励。这种"技术赋能+公众参与"模式，使监管触角延伸至终端消费场景。截至2024年底，通过群众举报线索破获的医保基金案件占比提升至37%，形成多方共治的良好生态。

  结语：数字技术重塑医保治理新格局

  在2025年集中宣传月活动推动下，我国正加速构建"制度+科技+社会监督"三位一体的医保监管体系。通过强制扫码结算、职业化监管队伍建设和智能化数据应用，不仅有效遏制了欺诈骗保行为，更推动医药机构主动提升服务规范性。未来随着药品追溯码在全国全面落地，医保基金的安全防线将更加稳固，为全民健康保障提供坚实支撑。

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