工伤医疗费报销遇阻 法院判决社保机构应提供救济途径

  中国报告大厅网讯，近年来，因工伤保险待遇争议引发的法律纠纷屡见不鲜。近日，一起农民工因工伤医疗费用原始票据丢失被拒报销案引发社会关注。法院终审认定相关社保机构未履行法定职责，要求其为当事人开辟救济渠道。此案不仅涉及具体个案的公平性，更折射出社会保障制度在程序规范与人性化救济之间的平衡难题。

  一、原始票据缺失阻碍维权进程

  中国报告大厅发布的《2025-2030年中国医疗行业市场深度研究与战略咨询分析报告》指出，2020年9月，一名陕西籍农民工在山西省阳城县某工地作业时受伤，被认定为工伤后累计花费医疗费用约13万元。2024年7月，当事人前往当地社保中心申请报销，却因丢失医疗费发票原件遭拒。社保机构工作人员明确表示：“只有提供原始票据才能办理”，并以《工伤保险经办业务规程（试行）》第五十四条为依据，要求必须提交医疗费用原始凭证。

  这一硬性规定直接导致当事人陷入维权困境：一方面，其提供的加盖医院公章的收费票据复印件被认定不符合规范；另一方面，社保机构未告知任何替代补救途径，仅以“无据可依”为由拒绝受理。2024年8月，当地行政复议机关维持原决定，一审法院亦驳回当事人诉讼请求，案件争议持续升级。

  二、法院判决破局：社会保险应兼顾便民与程序规范

  今年3月晋城市中级人民法院作出终审判决，认定社保机构行为违法。法院指出，工伤保险制度的核心在于保障公民遭遇职业伤害时的基本权益，不能因票据丢失这一非主观过错行为剥夺当事人救济权利。尽管现有规程要求提供原始票据，但未对特殊情况下的补救措施作出明确规定，社保机构“一刀切”拒绝办理的做法违背了社会保障法的立法本意。

  判决同时强调，社保经办部门应当主动履职，在程序规范与实质正义间寻求平衡。例如可依据《会计基础工作规范》指导当事人完善证明材料，或通过医院、医保等多渠道核实费用真实性，而非机械适用单一要件。这一裁判思路为类似案件提供了重要参考，明确要求社会保障机构需在规则框架内探索灵活救济路径。

  三、法规执行中的弹性空间亟待明确

  本案暴露出工伤保险经办规程的滞后性：现行《工伤保险经办业务规程》虽对医疗费用报销作出原则规定，但未细化票据丢失等特殊情形的操作细则。专家指出，此类漏洞可能导致社保机构在执法中陷入“有法难依”或“机械执行”的困境。

  判决书特别援引《会计基础工作规范》，建议当事人可通过补盖医院证明、调取医保结算记录等方式补充材料，并要求社保部门据此提供指导。这提示未来需完善相关法规，在保障基金安全的同时，为特殊情形预留救济通道。例如可增设“特殊情况声明”条款，或建立多部门信息共享机制以核实医疗费用真实性，避免因程序瑕疵剥夺劳动者权益。

  四、案件启示：社会保障需平衡刚性规则与人性化救济

  本案最终虽未实现即时报销，但判决为当事人争取到重新申请的机会。截至2025年5月，该农民工正按法院建议完善证明材料，案件进展仍在持续跟进中。此案的典型意义在于：

  1. 程序正义不等于机械执法：社保机构在严格执行规则的同时，应主动探索替代性救济方案，避免因形式要件剥夺当事人合法权益；

  2. 司法监督填补制度空白：法院通过个案裁判明确“以人为本”的社会保障导向，为类似争议提供法律指引；

  3. 制度完善需多方协同：立法部门、社保机构与医疗机构应建立联动机制，既防范基金滥用风险，又保障弱势群体救济通道畅通。

  此案的审理推动着工伤保险经办规程向人性化方向优化。未来如何在程序规范性与社会公平性之间取得平衡，仍需制度设计者从社会保障的根本宗旨出发，在规则细化中体现对个体困境的人文关怀。

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