医保行业现状

　　我国医保参保人数已达59747万人，其中职工基本医疗保险年平均增长5.2%，城镇(城乡)居民基本医疗保险年平均增长11.5%。医保局自成立以来，先从打击骗保、套保的治标手段做起，通过带量采购，医保目录调整等机会逐步为行业树立价值导向的发展理念。以下对医保行业现状分析。

　　当前中国医保基金收入维持15%以上的较高增速。其中，受城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“两保合一”影响，2017年、2018年医保基金收入、支出均出现异常高的增速，但是截至2018年末，“两保合一”的影响已基本消退。据医保行业分析指出，2019年1-5月医保基金收入同比增长17.25%，医保基金支出增长21.38%，仍保持较快增长。截至2018年末，基本医疗保险累计结存达2.3万亿元，医保结存资金支付保障倍数约为15.8月，医保基金支付压力不大。

　　2005-2019年5月我国医保基金筹资额及增长情况

　　过去几十年，中国医保覆盖率上升，保障水平加大，卫生支出高速增长，部分地区医保收支难平。而中国医保赔付收支分开，医保机构要实现控费孤掌难鸣，且医疗机构话语权强，约束医生的行为并不简单。

　　自付比例过高

　　毫无疑问，新医改在扩大医保覆盖面，以及政府对三大公共医保体系的资金投入方面已经取得了很大的成绩。然而，病人自身仍然需要承担很大比例的医疗费。

　　住院病人的医疗费用，尤其是涉及到复杂、昂贵的检查或专利药品时，很容易就会达到个人年收入的几倍。对于像糖尿病这类主要在门诊治疗的慢性疾病，当前的报销比例仍然较低。医保行业现状分析，尽管各个城市和地区之间差距较大，但总体来讲，医保的自付比例都是相当高的。对于新农合的参保人员，自付比例甚至超过90%。由此导致罹患慢性疾病的参保人群常常没有被及时诊断，治疗不当，以及引发并发症等。与此同时，过低的报销总金额上限，也很可能造成急性或慢性的重症患者不得不自己支付医疗费用的很大部分。最后，医保的报销药品的清单经常将最新的药品和治疗方法排除在报销范围之外，或者限定很低的报销比例。比如，对于治疗自身免疫性疾病或恶性肿瘤的新型生物药就属于这种情况。

　　据估计，医疗费的自付比例一直居高不下 ，约占全国医疗总支出的35%。而且这个数字仍可能低估了问题的严重程度，因为很多病患会因为保额不足而过早放弃了必要的预防和治疗措施，致使自费比例很高的那部分医疗服务被人为抑制，没有得以发生。

　　医保政策灵活度低

　　全民医保的条款缺乏灵活度，参保人无法按照自身需求和支付意愿更有针对性地选择保险产品。如单间病房被排除在报销范围之外，即使病人愿意自付单间病房价格超额的部分，医保的政策也是不允许的。

　　医保行业现状分析，全民医保的上述局面在中短期内不太可能有很大改变，这实际上反映出政府对于建立一个可持续发展的社会福利体系的能力还缺乏足够的信心。例如，即便在一些富裕城市，城镇职工医疗保险目前有很大的盈余的情况下，由于人口老龄化和相对较早的退休年龄，医保仍然面临资金短缺的压力，估计到2017年左右，盈余将可能演变为赤字。事实上，北京和上海的城镇居民医疗保险已经出现赤字，而上海规模更为庞大的城镇职工医疗保险也已经呈现负结余的局面。

　　面对全民医保赤字的隐忧，商业保险将很有可能在解决这一问题上发挥重要作用。这与政府的规划也是高度吻合的：全民医保覆盖基本医疗服务，商业保险来满足市场上的多元化需求。政府还制定了积极发展商业健康险的目标，并鼓励企业和个人加入商业健康保险计划。

　　商业保险的市场概览

　　中国的市场环境为商业健康险公司的进入提供了独特的机遇。麦肯锡研究表明，目前中国城市中大约30%的居民已经购买了部分商业健康险种，而另外20%左右的居民计划在不久的将来购买某些形式的商业健康险。 医保行业现状分析，在大众市场(家庭月收入低于4,500元人民币)，商业健康的险渗透率为27%，在中上收入阶层(家庭月收入在4500元-1.1万元之间)，渗透率增至近40%，而大众富裕人群(家庭月收入超过1.1万元)中的渗透率则增至50%以上。

　　我们在近期对1000多名消费者进行的医疗相关问题的调查研究进一步表明，大多数消费者并不了解其购买的商业健康险的具体细节：中只有不到20%的受访者认为他们完全理解其保单的内容 。这个问题并不应归咎于消费者的无知, 而是因为保险公司极少采用以消费者为中心的业务模式，真正用消费者能够理解的语言来解释其保险产品的价值。保险公司感到，在销售比较复杂且保费较高的健康险产品时遇到很大的挑战，很多的中国消费者不能完全理解健康险需要长期持续投资的概念，向他们解释该类产品的价值非常困难，因而这类险种的市场接受程度普遍偏低。

　　对于医院，商业健康险的重要性逐渐显现出来。由于很多医院受到医保总额控制的局限，医生们在选择诊疗方案时，往往很受制约。而商业保险给医生提供了很大的自由度。在麦肯锡近期对公立医院的100多名医生进行的调查中，大约有2/3的医生表示商业健康险更利于他们为患者提供最佳的诊疗方案。最后要提到的是，雇主和员工双方都认为商业健康险是工作待遇的一个重要组成。很多雇主已经改善了员工的健康福利制度，以吸引国内的顶尖人才。

　　过去几十年，中国医保覆盖率上升，保障水平加大，但由于被医疗险拖累，中国保险公司的健康险盈利性较差。医保行业现状分析，商业医保产业链前端为药品、医疗设备的生产企业以及销售商。中端为保险中介机构，代理银行。而后端是社会医疗保险机构，商业医疗保险提供者，医疗服务提供者，保险公估人，政府，律师等。商业模式主要有管理式医疗、结合式医疗、第三方管理、医保合作等模式。未来，保险公司对医保体系的参与程度将越来越高。

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